Automašīnas apdrošināšanas murgs: pēc avārijas slimnīcā hospitalizēts pacients atkal saduras ar 700 000 USD rēķinu par mugurkaula operāciju
Lielākā daļa cilvēku nezina, ka auto apdrošināšana, nevis veselības apdrošināšana, sākas vispirms pēc negadījuma, lai segtu visus medicīniskos rēķinus. Tas var radīt milzīgas finansiālas mīnas pacientiem.
Marka Gotlība dzīve mainījās vienā mirklī, kad cits autovadītājs ietriecās viņa automašīnā, sabojājot četrus skriemeļus mugurkaula augšdaļā un izsitot sešus zobus.
Mēnešos pēc 2019. gada janvāra avārijas Gotlībam, 59 gadus vecajam mārketinga konsultantam Litlferijā, Ņūdžersijā, tika kronēti zobi un, lai novērstu kakla sāpes, viņš izmēģināja injekcijas, ķiropraktiku un fizikālo terapiju. Visas procedūras sedza viņa Geico automašīnas apdrošināšana.
Tāpat kā 12 citos štatos, Ņūdžersijas tiesību akti nosaka, ka autovadītājiem ir jāiegādājas aizsardzība pret miesas bojājumiem jeb PIP, lai segtu medicīniskos izdevumus. Gotlībam bija maksimālā summa: 250 000 USD.
Diemžēl Gotlība sāpes turpinājās.
Nekas nedarbojās, viņš teica. Vienīgā cita lieta bija operācija.
Lai gan viņš vēlējās, lai operācija tiktu veikta netālu no viņa mājām, Gotlībs sacīja, Bergenas sāpju mazināšanas klīnikas darbinieki, kur viņš saņēma aprūpi, uzstāja, ka viņam jādodas uz Hadsonas reģionālo slimnīcu Secaucus, Ņūdžersijā. 2020. gada 3. aprīlī Gotlībam tika veikta sarežģīta mugurkaula kakla daļas diska trūces saplūšanas operācija. Tajā pašā dienā viņš devās mājās.
Viņa sāpes nedaudz uzlabojās. Tad nāca rēķini.
Pacients: Gotlībs, kuram viņa Geico automašīnas apdrošināšana sedza 250 000 USD medicīniskās izmaksas. Viņam ir arī Aetna veselības apdrošināšanas polise, kas ir sekundāra.
Medicīniskais pakalpojums: Dzemdes kakla priekšējā diskektomija un saplūšana — kakla operācija, lai nomainītu bojātos diskus ar kaulu transplantātiem vai implantiem, lai stabilizētu mugurkaulu.
Operators: Hudson reģionālā slimnīca, atsevišķa peļņas iestāde Secaucus, Ņūdžersijā, un Bergenas sāpju novēršana Paramusā, Ņūdžersijā.
Kopējais rēķins: Slimnīca un ķirurgs Gotlībam izrakstīja rēķinu vairāk nekā 700 000 USD. Slimnīca par operāciju iekasēja rēķinu 445 995 USD, kas ir samazināta līdz 133 778 USD no Geico, kas galu galā samaksāja 103 354 USD. Bergenas sāpju vadība galvenajam ķirurgam iekasēja papildu rēķinu 264 444 USD. Pamatojoties uz pārskatu, Geico samazināja to līdz 141 548 USD. Tas samaksāja 52 365 USD, pirms bija izsmelts Gotlība medicīniskās apdrošināšanas segums saskaņā ar viņa automašīnu politiku. Tad pārējais bija jārisina viņa veselības apdrošinātājam vai Gotlībam.
Kas dod: Ja traumas ir radušās autoavārijas rezultātā, automašīnas apdrošināšana galvenokārt ir atbildīga par medicīnisko rēķinu apdrošināšanas daļas noteikšanu un apmaksu. Tādējādi pacientiem tiek radītas daudzas finansiālas mīnas.
Gotlībs sita visus.
Tā kā Amerikas Savienotajās Valstīs par ārstēšanu tiek iekasētas augstās maksas, negadījumos cietušie var viegli izsmelt polises ierobežojumus pat dāsniem miesas bojājumu segumiem, atstājot dažus neaizsargātus pret milzīgiem rēķiniem.
Saistīts
Automašīnas apdrošināšanas rulete: jūs varētu maksāt vairāk, jo esat sieviete neatkarīgi no braukšanas pieredzes
Lai gan ir reti dzirdēt, ka automašīnu apdrošinātāji sūdzas, ka viņi slimnīcai vai ārstam maksā pārāk daudz, automašīnu apdrošinātāji parasti maksā vairāk par dažiem tiem pašiem pakalpojumiem nekā veselības apdrošinātāji, sacīja Roberts Pasmors, Amerikas Īpašuma negadījumu apdrošināšanas asociācijas viceprezidents.
Daļēji tas ir tāpēc, ka automašīnu apdrošinātājiem parasti nav plašu medicīnas pakalpojumu sniedzēju tīklu, kuri būtu piekrituši sarunām par atlaidēm no viņu rēķinā iekļautajām izmaksām, kā to dara veselības apdrošinātāji. Tādējādi pacienti tiek izslēgti no tīkla, atkarībā no pakalpojuma sniedzēja noteiktās saraksta cenas.
Gotlībs sacīja, ka pirms operācijas ir konsultējies ar Geico, un viņam teica, ka viņam nav informācijas par tīkliem. Tā kā viņa PIP fondā tajā laikā bija atlikuši aptuveni 190 000 USD, viņš neuztraucās. Viņš teica, ka mēģinājumi iegūt izmaksu aprēķinus bija nesekmīgi.
Tīkla likmju vietā automašīnu apdrošinātāji parasti izmanto citus maksājumu aprēķinus. Bet ne katrs medicīnas norēķinu kods ir norādīts. Šādos gadījumos viņi dažreiz maksā neatkarīgi no pakalpojumu sniedzēja rēķiniem.
Gotlībam tas bija daudz: viņa slimnīcas un ķirurga izmaksas, pat pēc tam, kad Geiko tos samazināja, bija apmēram astoņas reizes lielākas, nekā Medicare būtu maksājis.
Geico parasti maksā valsts noteiktās likmes, kas ir ievērojami zemākas nekā tika iekasēta. Bet Gotlība rēķinā bija iekļauti norēķinu kodi, kas nebija iekļauti valsts grafikā. Lielākajai daļai apdrošinātājs maksāja tieši tik, cik tika iekasēts, piemēram, atļaujot pilnu cenu 65 125 USD, ko ķirurgs iekasēja par bojāta diska noņemšanu, un 39 195 USD, ko slimnīca iekasēja par deviņām ķirurģiskajām skrūvēm.
Septembrī — rēķiniem joprojām ierodoties — Gotlība PIP fonds beidzās pēc tam, kad Bergen Pain Management tika samaksāti atlikušie USD 52 365, kas atpaliek no 141 548 USD, ko Geico ieteica kā atlīdzību ķirurgam.
Apdrošināšana apmaksā rēķinus, tiklīdz tie ir iesniegti, kas bieži vien nav kārtībā, kādā tika veikta ārstēšana.
Šķiet, ka Bergen Pain Management joprojām ir tiesības uz jūsu procedūras rēķina atlikumu 89 183 ASV dolāru apmērā, Geiko septembrī rakstīja Gotlībā, sakot, ka viņš varētu iesniegt šo atlikumu savam veselības apdrošinātājam vai apmaksāt pats.
Viņš iesniedza Aetnai ķirurga rēķinu un atklāja, ka ne ārsts, ne slimnīca nav viņa apdrošināšanas tīklā. Pirms operācijas viņš nebija pārbaudījis, jo viņš nekad nebija sapņojis, ka ambulatorā operācija izsmels automašīnu politiku.
Tas nozīmē, ka Aetnam nebija sarunātas likmes ar saviem pakalpojumu sniedzējiem, kas varētu būt dramatiski samazinājis maksas.
Tā vietā Aetna teica, ka tas ļaus ķirurgam veikt maksājumu ārpus tīkla 4051 USD apmērā, teikts 28. janvāra e-pastā Gotlībam.
Aetna pārstāvis Ītans Slavins sacīja, ka summa ir balstīta uz Gotlība politikas noteikumiem, kas nosaka ārstu maksājumus par aptuveni 10% virs Medicare likmēm par aprūpi ārpus tīkla.
Tā kā viņš vēl nebija sasniedzis savu ikgadējo ārpustīkla pašrisku, Gotlībam būtu jāmaksā 4051 USD. Viņš atsauca savu lūgumu maksāt Aetnai. Tā kā ārpus tīkla ķirurgi bieži dodas pēc pacientiem, lai apmaksātu šādu rēķinu atlikumu, Gotlībs gaida, vai Bergen Pain Management, kurai par operāciju jau ir samaksāts USD 52 365, nāks pēc viņa vēl vairāk.
Ne Bergenas klīnika, ne ķirurgs viņu nav nosūtījuši uz inkaso vai iesūdzējuši tiesā par summu.
Neviens neatbildēja uz e-pastiem un zvaniem, meklējot komentārus.
Rakstiskā paziņojumā Hadsonas apgabala pārstāvis Rons Simoncini sacīja, ka slimnīca attiecīgā gadījumā iekasē valsts noteikto nodevu, un, ja šāda pilnvara nebija, maksa ir saprātīga. Tas neprasa papildu samaksu.
Atsaucoties uz apdrošinājuma ņēmēju privātumu, Geico atteicās atbildēt uz jautājumiem pat par to, kā tas nosaka, cik tas maksās.
Vai auto apdrošinātājs samaksāja pārāk daudz?
Geiko kā ķirurga honorāru bija noteicis pieļaujamo atlīdzību USD 141 548 apmērā.
Tā ir ārkārtīgi augsta ķirurga maksa par šāda veida ķirurģiju, sacīja Dr. Ēriks Trūmess, Teksasas Universitātes Dell Medicīnas skolas profesors.
Es veicu ļoti daudz sarežģītu mugurkaula kakla operāciju, un man nekad nav bijusi tik liela maksa pat par sarežģītu operāciju, kas ilgst 10 stundas, sacīja Ziemeļamerikas mugurkaula biedrības prezidents Trūmess, kuram nebija tiešu zināšanu par Gotlība gadījumu.
Kopumā Geico ieteica un daļēji samaksāja gandrīz 245 000 USD slimnīcai un ķirurgam.
Turpretim Medicare par procedūru būtu samaksājusi aptuveni 29 500 USD, no kuriem aptuveni 1800 USD būtu jāmaksā ķirurgam, bet pārējo — slimnīcai, norāda Rand Corp. pētnieki, kuri piekrita analizēt Gotlība rēķinus.
Saskaņā ar Barry Silver no Healthcare Horizons Consulting Group Noksvilā, Tenesī štatā, ķirurga rēķins bija augsts, salīdzinot ar to, ko parasti maksā privātā apdrošināšana. Sudraba salīdzināja Gotlība rēķinus ar simtiem līdzīgu prasību no diviem pārvadātājiem, kas pārvalda darba devēju veselības apdrošināšanu visā valstī. Tas, ko Geico maksāja slimnīcai, atbilda tam, ko maksāja darba devēji, un faktiski bija mazāks par divām augstākajām nodevām, kas redzamas viņa datos. Taču augstākā atļautā maksa Sudraba datubāzē par ķirurga honorāru bija USD 87 549 — daudz mazāka par Geico ieteikto USD 141 458.
Izšķirtspēja: Gotlībs joprojām nav informēts par to, vai Bergen Pain Management pieprasīs atlikušos 89 000 USD sava rēķina apmaksai.
Iepriekš Gotlībs iesūdzēja tiesā autovadītāju, kurš izraisīja negadījumu, un ieguva ievērojamu sāpju un ciešanu izlīgumu, ko viņš vēlas saglabāt turpmākām medicīniskām vajadzībām.
Viņš ir iesniedzis daudzas sūdzības par saviem rēķiniem valsts regulatoriem, likumdevējiem un saviem apdrošinātājiem. Pēc viņa sūdzības Aetna nosūtīja sava ķirurga rēķinu tās iekšējai Īpašo izmeklēšanas nodaļai.
Taču, pamatojoties uz mūsu izmeklēšanu, mēs noteicām, ka turpmāka rīcība nav nepieciešama, sacīja Slavins.
Līdzņemamā: Lielākā daļa cilvēku nezina, ka auto apdrošināšana sākas vispirms pēc negadījuma un ka tā darbojas ļoti atšķirīgi no veselības apdrošināšanas, tāpēc jums ir jāpievērš uzmanība tam, kā polises tiek koordinētas.
Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad nelaimes gadījumā nepieciešama nopietna ārstēšana.
Ja jūsu automašīnas polisē ir mazs segums par miesas bojājumiem, jūsu medicīniskie rēķini var tikt novirzīti uz jūsu veselības politiku. Tāpēc, reģistrējoties ārkārtas ārstēšanai — īpaši, ja tā ir apjomīga, piemēram, ķirurģija —, ir svarīgi pārliecināties, ka pakalpojumu sniedzēji ir jūsu veselības apdrošinātāju tīklā.
Dažiem auto apdrošinātājiem ir tīkli. Jautājiet, vai jūsējais to dara.
Mēģiniet rakstiski iegūt izmaksu aprēķinus par ārkārtas aprūpi un salīdziniet to ar to, kas jums ir palicis jūsu auto polisē.
Ja tas ir vairāk nekā jums ir atlicis, iespējams, būs iespējams vienoties ar slimnīcu vai ārstu, lai samazinātu viņu maksas, sacīja Sudraba.
Ieguldījums: Stefānija O'Nīla
KHN (Kaiser Health News) ir valsts ziņu telpa, kas veido padziļinātu žurnālistiku par veselības jautājumiem.
Hea: