Humana Medicare Advantage plāns pārmaksāja Medicare gandrīz 200 miljonus USD, atklāj audits
HHS ģenerālinspektora ieteikums būtu 'līdz šim lielākais' revīzijas sods, kas uzlikts Medicare Advantage uzņēmumam.
Saskaņā ar federālo auditu Humana Inc. veselības plāns senioriem Floridā 2015. gadā nepareizi iekasēja gandrīz 200 miljonus ASV dolāru, pārspīlējot dažu pacientu slimošanu.
Federālais veselības un cilvēkresursu departaments Ģenerālinspektora birojs ieteikums atmaksāt, ja tas tiks apstiprināts, būtu līdz šim lielākais revīzijas sods, kas uzlikts Medicare Advantage uzņēmumam, sacīja HHS reģionālā ģenerālinspektora palīgs Kristofers Bresete.
Šai [naudai] ir jāatgriežas federālajā valdībā, sacīja Bresete.
Humana apstrīdēja konstatējumus un norādīja, ka ieteikumi nav galīgi lēmumi, un Humana būs tiesības pārsūdzēt.
Medicare Advantage, strauji augoša privāta alternatīva Medicare, ir reģistrēts vairāk nekā 26 miljoni cilvēku, saskaņā ar Amerikas veselības apdrošināšanas plāniem, nozares tirdzniecības grupu. Humana, kas atrodas Luisvilā, Kentuki štatā, ir viens no lielākajiem apdrošinātājiem ar aptuveni 4 miljoniem biedru.
Medicare Advantage ir bijis vairāku valdību mērķis izmeklēšanas , Tieslietu departaments un trauksmes cēlējs tiesas prāvas un Medicare revīzijas Pēc tam daži plāni palielināja viņu valdības maksājumus, pārspīlējot ārstēto slimību smagumu. 2020. gads Ziņot aplēses, ka nepareizie maksājumi saistībā ar plāniem iepriekšējā gadā pārsniedza USD 16 miljardus.
Taču centieni atgūt pat nelielu daļu no pārmaksājumiem ir apstājušies, jo nozare intensīvi iebilst pret valdības revīzijas metodēm.
Tagad HHS ģenerālinspektora birojs izvērš virkni revīziju, kas pirmo reizi varētu likt uz āķa veselības plānus, lai Medicare atmaksātu desmitiem miljonu dolāru vai vairāk. Nākamā gada vai divu gadu laikā tā plāno izdot piecas līdz septiņas līdzīgas revīzijas, sacīja amatpersonas.
Humana audits, kas tika veikts no 2017. gada februāra līdz pagājušā gada augustam, pārmaksājumus saistīja ar tādiem veselības stāvokļiem, kas papildus maksā veselības aprūpes plānus, jo to ārstēšana ir dārga, piemēram, daži vēža gadījumi vai diabēts ar nopietnām medicīniskām komplikācijām.
Revidenti pārbaudīja izlases veidā atlasītu 200 pacientu medicīniskās kartes, lai pārliecinātos, ka viņiem ir slimības, par kurām tika apmaksāti veselības plāni, un vai apstākļi ir tikpat smagi, kā teikts veselības plānā.
Medicare maksāja 244 USD mēnesī — 2928 USD par gadu — par vienu pacientu, kurš, domājams, cieta no nopietnām diabēta komplikācijām, taču Humana sniegtie medicīniskie dokumenti neapstiprināja šo diagnozi, kas nozīmē, ka tai bija jāsaņem par USD 163 mazāk mēnesī — USD 1956 par gadu. aprūpi, konstatēja revīzija.
Saskaņā ar auditu Medicare 2015. gadā samaksāja 4380 USD pārāk daudz par pacienta ārstēšanu, kuram bija izārstēts kakla vēzis.
Citos gadījumos revidenti teica, ka Medicare nepietiekami samaksāja Humana tūkstošiem dolāru, jo plāns iesniedza nepareizus norēķinu kodus.
Kopumā revidenti teica, ka Medicare pārmaksāja Humana USD 249 279 par 200 pacientiem, kuru medicīniskās kartes tika pārbaudītas. Viņi no tā ekstrapolēja, un rezultātā mēs aprēķinājām, ka Humana 2015. gadā saņēmusi neto pārmaksas vismaz 197,7 miljonu ASV dolāru apmērā, teikts revīzijā, nosaucot Humana politikas šo kļūdu novēršanai ne vienmēr efektīvas.
Galīgo lēmumu par naudas iekasēšanu pieņem federālie Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, kas pazīstami kā CMS, kuriem nebija komentāru.
Ekstrapolāciju parasti izmanto medicīniskās krāpšanas izmeklēšanā, izņemot Medicare Advantage izmeklēšanu. Kopš 2007. gada nozare šo metodi ir kritizējusi un līdz ar to lielā mērā izvairījās no atbildības par izplatītām norēķinu kļūdām.
Bet Bresete teica par atklājumiem: es uzskatu, ka tas, kas mums šeit ir, ir stabils.
Maikls Geruso, Teksasas-Ostinas universitātes ekonomikas asociētais profesors, kurš ir pētījis Medicare Advantage, ekstrapolāciju, kas balstīta uz nejaušu paraugu, sauc par veselīgu soli uz priekšu. . . lai aizsargātu ASV nodokļu maksātājus.
Ģenerālinspektors pirmo reizi izmantoja šo tehniku februārī audits Blue Cross un Blue Shield no Mičiganas, kas atklāja 14,5 miljonu dolāru pārmaksājumus par 2015. un 2016. gadu. Atbildot uz to, Blue Cross paziņoja, ka tiks novērstas citos gados pieļautās kļūdas un atmaksās 14,5 miljonus ASV dolāru, un uzņēmuma Helēna Stojiča sacīja, ka process joprojām tiek veikts. .
Humana, kurai ir vairāk naudas, cīnās pretī. Uzņēmums ļoti lepojas ar to, ko uzņēmums uzskata par savu nozarē vadošo pieeju pareizas norēķinu nodrošināšanai, Šons O'Reilijs, Humana viceprezidents, 2019. gada decembrī rakstīja ģenerālinspektoram, sakot, ka Humana nekad nav saņēmusi atsauksmes no CMS, ka tā. programma ir nepilnīga.
Viņa vēstulē teikts, ka revīzija atspoguļo pārpratumus saistībā ar noteiktiem statistikas un aktuāra principiem un juridiskajām un normatīvajām prasībām.
Prasība Humana atmaksāt naudu nozīmētu nopietnu novirzi no likumā noteiktajām prasībām, kas ir [Medicare Advantage] maksājumu modeļa pamatā, norādīja uzņēmums.
Humana pārliecināja ģenerālinspektora biroju no sākotnējās pārmaksas aplēses noskūt aptuveni 65 miljonus USD.
2015. gadā Medicare izmaksāja plānu 5,6 miljardu dolāru apmērā, lai ārstētu aptuveni 485 000 dalībnieku, galvenokārt Dienvidfloridā.
AHIP, nozares tirdzniecības grupa, ir iebilst maksājumu kļūdu ekstrapolāciju, 2019. gadā nosaucot CMS priekšlikumu sākt to darīt par liktenīgi kļūdainu. Grupa neatbildēja uz komentāru pieprasījumiem.
Veselības aprūpes nozares konsultants Ričards Lībermans sacīja, ka apdrošinātāji joprojām kategoriski iebilst un, visticamāk, vērsīsies tiesā, lai mēģinātu apiet jebkādus vairāku miljonu dolāru sodus.
Lībermans sacīja, ka HHS ir apšaubāms, lemjot, kā aizsargāt nodokļu dolārus, jo Medicare Advantage plāni ir strauji auguši, izmaksājot nodokļu maksātājiem vairāk nekā 200 miljardus ASV dolāru gadā. Medicare un Medicaid pakalpojumu centri vēl nav pabeigti savas revīzijas datēts ar 2011. gadu, tagad jau vairākus gadus vēlāk.
Strīds lielākoties ir bijis neredzams pacientiem, kurus tieši neskar pārmaksas. Daudzi seniori reģistrējas, jo Medicare Advantage piedāvā priekšrocības, kas nav iekļautas oriģinālajā Medicare, un var viņiem maksāt mazāk, lai gan tas ierobežo viņu ārstu izvēli.
Bet daži apgalvo, ka neprecīzi medicīniskie dokumenti rada nepareizas ārstēšanas risku. Dr Mario Baez, Floridas ārsts un trauksmes cēlējs , teica, ka senioriem var tikt nodarīts kaitējums nepatiesas informācijas dēļ viņu medicīniskajos dokumentos.
KHN (Kaiser Health News) ir valsts ziņu telpa, kas veido padziļinātu žurnālistiku par veselības jautājumiem.
Hea: